Pflegeprozess

Der gesamte Pflegeprozess ist im Register PFLEGE/BETREUUNG PRZ abgebildet.

Leistungskatalog / Leistungs-Stammdaten erfassen (RAI, BESA, Leistungen, Diagnosen, Ressourcen, Merkmale, Ziele)

Die Leistungskataloge sind nach einem komplexen Muster aufgebaut. Einige für die Kataloge relevante Daten sind bereits von Infoniqa vorgegeben und können entsprechend verwendet werden. Leistungskataloge können unter folgenden Registern aufgerufen werden.

Kataloge (BESA LK, RAIRUG, RAI-HC, RAI-NC, Juchli, IBB, Betreuungs-& Förderungsplanung, …) sowie die Kataloge der Abklärungshilfen sind unter dieser Funktion im Ansichtsmodus aufgelistet. Änderungen an den Katalogen selbst sollten hier nicht durchgeführt werden.

Hier ist die Struktur des jeweiligen Leistungskatalogs ersichtlich. Unter dieser Funktion können Leistungskataloge erstellt (anstelle des Datenimports eines fertigen Katalogs), geändert und angepasst werden. Zur Beachtung: Hier können keine Verknüpfungen innerhalb des Katalogs (Kriterien à Diagnosen à Ressourcen/Merkmale à Ziele à Massnahmen) vorgenommen werden. Bevor die Kriterien / Bereiche eines Katalogs erfasst werden, müssen eventuelle Bewertungen erfasst werden. Die Stammdaten dazu befinden sich ebenfalls in dieser Gruppe unter der Funktion „Bewertung“. Als erstes wird die Bezeichnung des Bewertungsrasters erfasst. In einem zweiten Schritt wird diesem Raster die entsprechende Bewertungstabelle zugeordnet bzw. erfasst. Nachdem der Bereich/Kriterium für einen Katalog erstellt wurde, öffnet man durch einen Doppelklick auf den neu erfassten Bereich die Maske (rechts), in welcher die Angaben zur Bewertung eingetragen werden können. Hier werden nun die Daten, welche zuvor im Bewertungsraster und der Tabelle hinterlegt wurden, übernommen.

Diesem Grundmuster folgend werden nun alle weiteren Bereiche/Kriterien erfasst und erhalten eine Bewertung zugewiesen.

Notizen:

Hier können zu den jeweiligen Kriterien weitere Bemerkungen und auch passende Abbildungen hinzugefügt werden.

Sind die Einträge eines Leistungskatalogs einmal eingetragen, lassen diese sich nur noch löschen, bevor sie in irgendeiner Form in der Applikation verwendet wurden. Einmal verwendet, können sie nicht mehr gelöscht werden. Die meisten Stammdaten lassen sich jedoch auf „inaktiv“ setzen, so dass sie nicht mehr zur Auswahl sichtbar ist. Eine Verknüpfung kann jederzeit wieder rückgängig gemacht werden.

LEP-Code ist aktiv, sofern mit LEP Stammdaten gearbeitet wird (LEP-Lizenz nötig [LEP-AG / Qsys]).

Stammdaten eines Leistungskatalogs allgemein: Empfohlen ist, immer zuerst die Funktion zu öffnen, bevor die Stammdaten angepasst, ergänzt oder geändert werden. So kann abgeschätzt werden, welche Veränderung die Mutation der Stammdaten in den jeweiligen Funktionen bewirkt. In den verschiedenen Leistungskatalogen (BESA, RAURUG, IBB, RAI-HC, IBB, Juchli…) ist das Verknüpfungsmuster identisch aufgebaut. Die einzelnen Bezeichnungen variieren jedoch. In den jeweiligen Planungen (IPP / IBP / …) sind die einzelnen Stammdatenbereiche wieder ersichtlich. Die Stammdaten selbst werden innerhalb der jeweiligen Funktion verwaltet. Sind einmal einem Leistungskatalog individuelle Verknüpfungen (Diagnosen / Ziele) hinzugefügt worden, gilt dies bei einem Upgrade des Leistungskatalogs durch BESA oder Qsys zu berücksichtigen. Eine Upgrade-Version der Leistungskataloge enthält KEINE individuellen Verknüpfungen. Hier gilt abzuwägen, ob der bestehende Katalog manuell angepasst wird oder die neue Version importiert wird. Bei letzterer Variante müssen alle individuellen Verknüpfungen wieder neu erstellt werden. Folgende verknüpfbare Stammdaten werden in der Regel verwendet:

„Diagnosen“:

„Planung Pflege/Ernährung“ à „Stammdaten“ à „Diagnosen“: Stammdaten-Kataloge wie RAIRUG oder BESA beinhalten keine eigenen Diagnosen. An deren Stelle ist ein „Platzhalter“ eingefügt, damit die „Kriterien-Massnahmen“-Zuordnung gegeben ist. Werden nun beispielsweise Nanda-Diagnosen verwendet und manuell erfasst, wird mit einem Klick auf „NEU“ die Diagnose entsprechend eingetragen.

„Ressourcen und Merkmale“

„Planung Pflege/Ernährung“ à „Stammdaten“ à „Ressourcen/Merkmale“: Diese Stammdaten sind nicht verknüpfungsrelevant. Eine Verknüpfung mit jedem Kriterium / Problembereich im Katalog ist nicht nötig. Eine einmalige Zuweisung genügt. Somit steht bei der Planung eine grössere Auswahl an Ressourcen und Merkmalen zur Verfügung.

Eine grössere Auswahl an Stammdaten ist auch hier bereits hinterlegt. In der Listenansicht (Grid) lässt sich über den Filter wählen, ob man nur die Ressourcen (R) oder Merkmale (M) anzeigen lassen möchte, damit diese Stammdaten überprüft werden können

Mit einem Klick auf „Neu“ können weitere Ressourcen und Merkmale erfasst werden. Wichtig ist auch hier die Aktivierung der Checkboxen für „Änderbar“ und „Aktiv“. Zusätzlich muss der Typ definiert werden. Fehlt die Bezeichnung „Typ“, so wird in der IPP nicht erkennbar, ob es sich um eine Ressource (R:…) oder ein Merkmal (M:…) handelt. Mit „Speichern“ schliesst man den Erfassungsvorgang ab. Nun können die Ressourcen/Massnahmen in den Stammdaten des Leistungskatalogs angezeigt und entsprechend verknüpft werden.

Ziele

„Planung Pflege/Ernährung“ à „Stammdaten“ à „Ziele“: Die Stammdatenkataloge BESA und RAIRUG geben in der Verknüpfung keine Ziele vor. An deren Stelle ist ein „Platzhalter“ eingefügt, damit die „Kriterien-Massnahmen“-Zuordnung gegeben ist. Hier sind ebenfalls eine Anzahl Ziele vorgegeben. Diese Stammdaten sollten zu Beginn überprüft werden, ob diese Verwendung finden oder nicht. Unnötige Einträge können zu Beginn gelöscht werden. Sind die Stammdaten einmal in der Dokumentation verwendet worden, lassen sich diese nicht mehr löschen und können lediglich auf „Inaktiv“ gestellt werden.

Mit einem Klick auf „Neu“ können weitere Ziele erfasst werden. Wichtig ist hier die Aktivierung der Checkboxen „Änderbar“ und „Aktiv“. Erfasst man ein Ziel, bei welchem die Überprüfung zwingend ist, wird die Checkbox „Ja“ aktiviert. In diesem Fall kann auch die Anzahl Tage bis zur Zielüberprüfung eingetragen werden. Wird dieses Ziel nun in der IPP eingeplant, so erscheint als Zielüberprüfungsdatum ein Termin, welcher die Anzahl Tage ab Planungsdatum beinhaltet. Mit Speichern wird der Vorgang abgeschlossen. Nun können die Ziele in den Stammdaten des Leistungskatalogs angezeigt und entsprechend verknüpft werden.

„Pflegeleistungen“

„Planung Pflege/Ernährung“ à „Stammdaten“ à „Pflegeleistungen“: Die Infoniqa Pflegedokumentation gibt eine Basis an Massnahmen vor. Diese sind zum Teil in den jeweiligen Funktionen bereits verwendbar und können übernommen werden.

Register „Grunddaten“:

Register „Verknüpfung“:

Hier kann verknüpft werden, dass ein Leistungsnachweis ausschliesslich im Zusammenhang mit dem Quittieren der Leistung „Vitalzeichen messen“ erfolgt. Ein Quittieren der Leistung im Leistungsnachweis [LNW] ist - wenn hier eine Verknüpfung erfolgt – nicht mehr möglich. Grundsätzlich wird empfohlen, hier keine weiteren Verknüpfungen als die bereits gesetzten zu erstellen. Sofern die Vitalwerte erfasst wurden, werden bei Bestätigung die Leistungen automatisch nachgewiesen. Eine Quittierung des Leistungsnachweises im LNW ist unnötig. Bedingung ist jedoch: Die Leistung muss beim Bewohner zwingend geplant sein, damit diese Verknüpfung funktioniert. Der Eintrag erscheint ebenfalls im Verlaufsbericht. Als weitere, zusätzliche Leistungen (ausser den eventuell bereits vorbestehenden Massnahmen/Leistungen aus den Leistungskatalogen Besa / RAIRUG) können Spitex-Leistungen erfasst und hier hinterlegt werden.
Stuhlgangliste, kann mit einem Frei-Text ergänzt werden.

Register „Zuordnung Leistungen“:

Im Modul „Heim“ werden Leistungen erfasst, welche in der Pflegedokumentation mit Pflegeleistungen verknüpft werden können. Hier sind bereits 4 Leistungen eingetragen, welche verknüpft werden können. Die Pflegeleistung „Körperpflege: Ganzwäsche…“ wird ausgewählt [1.]. Anschliessend das Register „Zuordnung Leistungen“ angeklickt. Mit dem Klick auf die Schaltfläche „Neu“ kann eine neue Verknüpfung erstellt werden [3.]. Mit einem Klick auf den Pfeil in der Leistungsspalte öffnet sich der Leistungskatalog der im Heim erfassten Leistungen [4.]. Nun kann die entsprechende Leistung ausgewählt werden, welche mit der Pflegeleistung verknüpft werden soll.

Register „Nachweis“:

Hier wird angezeigt, bei welchem Bewohner diese Leistung im LNW nachgewiesen wurde.

Register „Verordnungen“

zeigt, wie oft für wen diese Massnahme/ Leistung geplant (IPP) worden ist.

Pflegeplanung mit Verknüpfungen

Grundsätzlich sollten die Daten vorher alle gesichtet werden und unnötige gelöscht, bzw. die notwendigen ergänzt werden. Die Verknüpfungen müssen zwingend vorhanden sein. Sie garantieren die durchgängige Verbindung zwischen Kriterium und der dazugehörigen Massnahmen. In der Pflegedokumentation können verschiedene Leistungskataloge eingesetzt werden (BESA LK2010, RAIRUG, IBB, RAI-HC,…). In diesen Katalogen sind Diagnosen und Ziele nicht enthalten. Anstelle der Diagnosen und Ziele werden «Platzhalter» mit der jeweiligen Codierung des Kriteriums / des Problembereichs verknüpft. Werden eigene, selbstformulierte und hinterlegte Diagnosen und Ziele verwendet, muss sichergestellt sein, dass eine Diagnose maximal 1 Mal im gesamten Katalog verwendet wird. Jede Diagnose / jedes Ziel muss eindeutig identifizierbar und zuzuordnen sein. Ressourcen/Merkmale werden einmal (in einem beliebigen Bereich) zugewiesen und stehen der gesamten IPP zur Verfügung.

Für die BETREUUNGSPLANUNG à Stammdaten: Hier sind die Verknüpfungen im Bereich der Aktivierung schon erstellt. Es können auch weitere Betreuungskataloge importiert werden (z.B. IBB). «Diagnosen» und «Ziele» werden hier aus dem identischen Stammdatenbereich verwendet wie dies für die Pflegeplanung der Fall ist.

 

Doku / Beobachtung

Gruppe „Protokolle/Verfügungen“:

Hier können die Stammdaten für die verschiedenen Protokolle bearbeitet werden. Ebenso wird hier auf die Stammdaten für die gesamte Dokumentation der Einschränkenden Massnahmen zugegriffen.

Gruppe „Wunden“:

Die grundsätzlichen Stammdaten sind schon fix hinterlegt: Hier gilt es abzuklären, ob diese bestehenden unverändert für die Institution übernommen werden sollen; ob der Umfang zutrifft, oder die Formulierung üblich ist. Es können zusätzliche Spezifikationen ergänzt werden.

Gruppe „Ausscheidung“

Die Liste des Inkontinenzmaterials wird primär (Doku/Beob à Ausscheidung à Stammdaten à Inko Material) mit dem Material erstellt, welches in der Institution verwendet wird. Anschliessend wird entschieden, welche Daten aus dem vorgeschlagenen Bestand benötigt werden. Nicht benötigte Daten werden gelöscht.

Assessment

Eintrittsgespräch

Das Modul «Eintrittsgespräch» ist für die Bewohnerbefragung beim Eintritt ins Heim. Das leere Formular kann ausgedruckt werden.

Zwischenspeicherung und eine spätere Fertigstellung des Eintrittsgespräches ist möglich.

Erhebung Bewohner

Das Assessment für den Bewohner ist wie folgt unterteilt:

• Erstgespräch: Wird nach dem Eintrittsgespräch durchgeführt.

• Folgegespräch: Wird 1 Jahr nach dem Abschlussdatum des Erstgespräches durchgeführt.

Auch hier ist eine Zwischenspeicherung und spätere Fertigstellung der Erhebung möglich.

Erhebung Pflege

Das Assessment für die Pflege ist wie folgt unterteilt:

• Erstanamnese: Die erste Anamnese aus Sicht der Pflegenden

• Folgeanamnese: Wird ½ Jahr nach der Erstanamnese durchgeführt

• Folgeanamnese: Wird 1 Jahr nach der Folgeanamnese durchgeführt

• Zwischenanamnese: Wird bei signifikanten Veränderungen durchgeführt

Auch hier ist eine Zwischenspeicherung und spätere Fertigstellung der Erhebung möglich

Eigene Formulare

Eigene Instrumente zur Informationssammlung können hinterlegt werden und wie alle andern bereits fix hinterlegten Formulare bearbeitet werden.

Bedarfsabklärung Spitex

(Optionsabhängig)

Hier werden alle bewohnerspezifischen Abklärungen mit Spitex-Relevanz erfasst. Die erhobenen Daten können individuell aus dem Formular mit verschiedenen Bereichen der Pflegedokumentation verknüpft werden.

Einstufungssystem IBB

(Optionsabhängig)

Hier können zu den Bereichen Tagesstruktur und Wohnen die entsprechenden Daten hinterlegt werden und eine Grundbeurteilung des Klienten vorgenommen werden.

Abklärungshilfen

Grundlage

Die Funktionen der Abklärungshilfen befinden sich im Register «Pflege/ Betreuung-PRZ» in der Gruppe «Abklärungshilfen». Die Abklärungshilfen werden als allgemeingültiger Standard in der Pflegeplanung verwendet. Sei es für ein grundsätzliches Assessment, eine Zwischenerhebung oder als sporadische Abklärungshilfe. Es stehen in der Infoniqa ONE 200 Pflege & Betreuung 7 Abklärungshilfen zur Verfügung.

Alle in der Infoniqa zur Verfügung stehenden Abklärungshilfen sind strukturell gleich aufgebaut. Es sind Standardfragen hinterlegt die mit den Standardantworten beantwortet werden müssen. Enthalten sind folgende Abklärungshilfen:

• Dekubitusgefährdung

• Esslinger Skala des Sturzrisikos

• GDS (Geriatrische Depressionsskala)

• Hör-Handicap Fragebogen

• Harninkontinenz Screening

• Schmerzen ECPA

• NRS 2002 (Nutritional Risk Screening)

Aufgrund der Pflegeanamnese bzw. Assessment, entscheidet die Pflegefachperson, ob eine Abklärungshilfe [z.B. Dekubitusgefährdung (Norton Dekubitusskala)] zum Einsatz kommt.

Im Folgenden sind die Abklärungshilfen kurz portraitiert:

Dekubitusgefährdung

Nach Anklicken der Funktion öffnet sich ein Fenster, in welchem eine Liste unterhalb der Bewohnerangaben abgebildet wird. Unten rechts befinden sich weitere Funktionsschaltflächen. Für eine neue Erfassung wird die Schaltfläche «Neu» angeklickt. Es öffnet sich die Eingabemaske. Im oberen Bereich werden allgemeine Daten eingetragen (Zeitpunkt der Abklärung, Datum der letzten Beurteilung, allfällige Bemerkungen (fakultativ). Im mittleren Bereich wird die Ausgangslage durch Anklicken der Schaltflächen dokumentiert. Im unteren Bereich werden nun die 9 Risikofaktoren mittels Aktivierung der entsprechenden Checkbox beurteilt und definiert. Je nach gegebener Antwort ist die Punktzahl (unterer Bereich der Maske) höher oder tiefer. Die Punktzahl entscheidet über das Risiko der Dekubitusgefährdung eines Bewohners.

Werden alle Faktoren mit dem schlechtesten Wert definiert, so erreicht der Bewohner die Anzahl Punkte «9»:

In einigen Abklärungshilfen, wie hier, wird aufgrund der Punktzahl eine Interpretation angezeigt:

Je nach Auswahl der Risikodefinitionen variiert die Punktzahl:

Bitte beachten: Je höher die Punktzahl umso geringer das Risiko. Die eingetragenen Abklärungen lassen sich als Grafik abbilden (Grafik ab zwei Einträgen möglich):

Esslinger Skala des Sturzrisikos

Anhand der 11 Kriterien wird detailliert abgeklärt, wie hoch das Sturzrisiko des Bewohners ist. Man bedenke, dass, wenn ein Bewohner mehr als 4 Medikamente gleichzeitig einnimmt, das Sturz-Risiko massiv erhöht ist.

GDS (Geriatrische Depressionsskala)

Hier werden 14 Kriterien aufgelistet, welche eine umfassende Beurteilung ermöglichen.

Hör-Handicap Fragebogen

Harninkontinenz Screening

Schmerzen ECPA

NRS 2002 (Nutritional Risk Screening)