Protokolle – Hilfe-Center

Gesprächsprotokoll

Register DOKU/BEOBACHTUNG è Gruppe Protokolle / Verfügungen è Gesprächsprotokoll oder über eine Verknüpfung auf der Pflegeleiste

Empfehlung: Bevor Sie das definitive Pflegeziel in der IPP (Förderziel in der IBP) eintragen, sollte der Inhalt und Konsequenzen des Pflegeziels mit dem Bewohner/Klienten besprochen werden. Ist der Bewohner/Klient mit der Zielsetzung und dazugehörenden Massnahmen einverstanden, kann dies im Gesprächsprotokoll als „Zielvereinbarung“ dokumentiert werden. Dieses Blatt kann ausgedruckt und von den Anwesenden unterschrieben werden.

Zeitpunkt: Bei Bedarf anpassen.

Gültig von/ Bis: Bei Bedarf Datum anpassen.

Protokolltyp: Auswählen und bei Bedarf ergänzen.

Thema: Auswählen und bei Bedarf ergänzen.

Verfügung/ Massnahmen: Auswählen und bei Bedarf ergänzen.

Anwesende: Auswählen und bei Bedarf mit Bemerkungen ergänzen. Z.B. Namen der Anwesenden Person hineinschreiben

Dokumente können über die rechte Maustaste hinterlegt werden

Einschränkende Massnahmen

Zeitpunkt: Bei Bedarf anpassen.

Gültig von / bis: Gültig von anpassen, wenn die Verfügung nicht ab dem Erstellungsdatum gültig ist.
Bis- Datum muss eingesetzt werden. Dieses wird dann auch in die Bewohnertermine übertragen als Evaluation Einschränkende Massnahmen

Verhalten der Person: Auswählen, bei Bedarf ergänzen.

Ursache/

indiv. Risikofaktor: Ursache für das Verhalten auswählen, bei Bedarf ergänzen.

Präventive/

Begleitende Massnahmen: Was wird und wurde bereits vor den einschränkenden Massnahmen unternommen, bevor diese angewandt werden. Welche Massnahmen werden begleitend zu den Einschränkenden Massnahmen durchgeführt.

Einschränkende Massnahmen: Auswählen, bei Bedarf ergänzen.

Einwilligung: Es können mehrere Personen ausgewählt werden, bei Bemerkung können noch manuelle Eintragungen oder die Namen hinterlegt werden. Bei Bedarf kann das Dokument ausgedruckt und von den Anwesenden unterschrieben werden.

Dokument: Es besteht die Möglichkeit ein Dokument zu hinterlegen.

Patientenverfügung

In diesem Modul kann eine Patientenverfügung nach rechtlichen Aspekten erstellt und für die notwendige Unterschrift des jeweiligen Bewohners/Klienten ausgedruckt werden.

Vorgehen:

Schaltfläche Neu anklicken
Zeitpunkt bei Bedarf anpassen
Patientenverfügung ausfüllen
Weiter: Nächstes Blatt ausfüllen
Zurück: Eintrag auf Vorblatt ändern oder anschauen
Bemerkungen: Bei Bedarf bearbeiten
Speichern
Zur Unterschrift ausdrucken
Nach erfolgter Unterschrift mit der Schaltfläche „Unterschreiben“ markieren und das Dokument hinterlegen
Erst jetzt ist das Dokument rechtsgültig

Eine neue Patientenverfügung erstellen

Eine erstellte Patientenverfügung kann mit dieser Schaltfläche nachdem der Ausdruck rechtskräftig vom Bewohner unterschrieben wurde, in der EDV Pflegedokumentation mit dem Status „Unterschrieben“ markiert werden. Im Status erkennt man sofort, dass es eine rechtskräftige unterschriebene Patientenverfügung in Papierform gibt.

Verfügung ausdrucken für die rechtskräftige Unterschrift vom Bewohner

Eintrag löschen. (In der Datenbank aber weiterhin als gelöschter Eintrag gespeichert).

Bei Bedarf setzen oder löschen.

Hinweis: Es ist immer nur eine Patientenverfügung gültig.

Der Status Unterschrieben bedeutet, dass es eine rechtskräftig unterschriebene Papierform gibt.

Patientenverfügung mit dem Status „Unterschrieben“ versehen

Wundversorgung

Register DOKU/BEOBACHTUNG è Gruppe Wunden è Wundversorgung Dekubitus oder über eine Verknüpfung (Symbol) auf der Pflegeleiste

Unterteilung in zwei Spalten in der Übersicht. Oben alle dokumentierten Wunden (Dekubitus) Unten der Verlauf der jeweils markierten Wunde.

Anklicken und eine neue Wundversorgung dokumentieren.
Jeder Dekubitus/Lokalisation muss einzeln erfasst werden.

Den entsprechenden Eintrag in der Übersicht markieren und auf Verheilt klicken.Es erscheint die ausgefüllte Maske, anpassen und anschliessend Speichern. Nach Eingabe des Status «verheilt» sind keine weiteren Nachtragungen möglich.

Den entsprechenden Eintrag in der Übersicht markieren und auf Wundverlauf klicken. Es erscheint die Maske mit dem letzten Eintrag. Nun können Sie die entsprechen Veränderungen vornehmen und Abspeichern.

Hier gibt es die Möglichkeit, die erfasste Wundbehandlung separat zu drucken. Nach dem Befehl «Drucken» erscheint die bereits bekannte Druckmaske. in welcher nun die Selektion der Darstellung gemacht werden kann. Der Wundverlauf wird standardmässig angezeigt.

Eintragungen können gelöscht werden, bleiben aber im System gespeichert. Es kann für den einzelnen Mitarbeiter definiert werden, ob er die gelöschten Eintragungen sehen soll oder nicht. Gelöschte Eintragungen können nicht mehr rückgängig gemacht werden.

Bei Bedarf kann ein Reiter gesetzt werden, bei bestimmten Stammdaten ist der Reiter bereits in den Stammdaten hinterlegt. Gesetzte Reiter können bei Bedarf auch entfernt werden. Muss ein Reiter für eine längere Zeit gesetzt bleiben, so kann unter löschen am das entsprechende Datum eingegeben werden. Alle gesetzten Reiter erscheinen so lange im Übergaberapport bis sie zurückgesetzt wurden.

Wenn Sie auf Übersicht klicken erhalten Sie eine nummerierte Übersicht aller dokumentierten Dekubiti.

Graphik (Figur): Mit der linken Maustaste die betroffene Stelle markieren
(es ist nur eine Markierung möglich).

Zeitpunkt: Es kann die aktuelle Zeit / Datum verwendet oder geändert / angepasst werden. Wie weit zurückdatiert werden kann, wird in den Einstellungen des Programms hinterlegt und von der Institution bestimmt.

Lokalisation: Auf dem Bild kennzeichnen und aus den hinterlegten Stammdaten auswählen. Im Feld darunter kann noch eine genauere Bezeichnung der Lokalisation manuell eingetragen werden.

Beschreibung: Aus den hinterlegten Stammdaten die entsprechenden Textkonserven auswählen.

Bemerkungen: Hier kann manuell ein Text eingegeben oder auf die Textkonserve zurückgegriffen werden. Hier können Sie spezielle Massnahmen zur Vor- und Nachbereitung der Wundversorgung hinterlegen.

Behandlung: Hier Schritt für Schritt manuell die Wundbehandlung und Materialien beschreiben oder auf die Textkonserve zurückgreifen.

Fototermin: Mit Fototermin ist der Termin der nächsten Wundversorgung / des nächsten VWs gemeint. Er erscheint in den Bewohner-Terminen.

Ablagemöglichkeit für digitale Bilder.Wird mit dem Tablet gearbeitet, kann das Foto während dem Dokumentieren gleich hinterlegt werden.

Wundverlauf/verheilte Wunden

Vorgehen Wundverlauf: Den entsprechenden Eintrag markieren und auf Wundverlauf klicken. Es erscheint der letzte Eintrag. Nun können die Änderungen vorgenommen (Wichtig Statusveränderung) und anschliessen gespeichert werden.

Hinweis: Lokalisation und Bemerkung zu der Lokalisation können nicht geändert werden.

Vorgehen „verheilte Wunde“: Den entsprechenden Eintrag markieren und auf „Verheilt“ klicken. Es erscheint der letzte Eintrag, nun anpassen (Taschenbildung und Unterminierung der Wundränder) und „Speichern“. Nach Eingabe des Status «verheilt» sind keine weiteren Nachtragungen möglich.

Alle weiteren Wundprotokolle sind genau gleich auszufüllen, gleicher Aufbau, gleiches Vorgehen.

Sturzprotokoll

Register DOKU/BEOBACHTUNG èGruppe Sturz / Epilepsieè Sturzprotokoll oder über eine Verknüpfung (Symbol) auf der Pflegeleiste

Hinweis: Das Sturz-Unfallprotokoll ist mit dem Pflegebericht verknüpft, d.h., wenn Sie das Ereignis Gestürzt/Sturz eingeben, erfolgt nach dem Abspeichern des Pflegeberichts automatisch das Öffnen des Sturz-Unfallprotokolls. Sie können das Protokoll auch zu einem späteren Zeitpunkt noch erfassen: Es wird noch bis 24:00 Uhr in den Bewohner Terminen als Erinnerung angezeigt. Das Sturz-Unfallprotokoll muss nicht immer vollständig ausgefüllt werden. Für eine vollständige Statistik jedoch ist das vollständige Ausfüllen die Voraussetzung.

Nur Beurteilung und Weiteres Vorgehen können geändert werden. Ansonsten muss bei falschen Eingaben der gesamte Eintrag gelöscht und danach neu erfasst werden.

Sturzspätfolgen

Register DOKU/BEOBACHTUNG è Gruppe Sturz / Epilepsie è Sturz Spätfolgen oder über eine Verknüpfung (Symbol) auf der Pflegeleiste

Zeitpunkt: Bei Bedarf Uhrzeit und Datum anpassen.

Sturz: Den entsprechenden Sturz auswählen.
Spätfolgen können nur dokumentiert werden, wenn zuvor ein Sturz erfasst worden ist.

Verletzungsart:

Anpassen. Es sind die Daten vom Sturz hinterlegt.

Körperteil:

Anpassen. Es sind die Daten vom Sturz hinterlegt.

Massnahmen: Auswählen, bei Bedarf ergänzen.

Bemerkung: Manuell eingeben oder auf die Textkonserve zurückgreifen

Sturzprävention

Register DOKU/BEOBACHTUNG è Gruppe Sturz / Epilepsie è Sturz Prävention oder über eine Verknüpfung (Symbol) auf der Pflegeleiste

Hinweis: Die Sturzprävention kann auch erfasst werden, wenn zuvor kein Sturz erfasst worden ist.

Zeitpunkt: Es kann die aktuelle Zeit / Datum verwendet oder geändert werden.
Wie weit zurückdatiert werden kann, wird in den Einstellungen des Programms hinterlegt und von der Institution bestimmt.

Übergabereiter: Bei Bedarf setzen oder löschen
Bei wichtigen Ereignissen sind die Übergabereiter bereits in den Stammdaten gesetzt.

Sturz: Entsprechenden Sturz auswählen oder auf „undefiniert“ lassen.

Ursachen: Auswählen und bei Bedarf ergänzen.

Massnahmen: Auswählen, bei Bedarf ergänzen

Bemerkung: Manuell eingeben oder auf die Textkonserve zurückgreifen.

Messenger

Nachrichten können an Gruppen oder Einzelpersonen gesendet werden.

Sobald eine neue Nachricht eintrifft blinkt der Messenger rot. Um dieses Blinken zu beenden, klickt man auf das Messenger Symbol. Die aktuellste Nachricht wird dadurch gleich markiert und es kann im selben Schritt direkt durch „Antworten“ geantwortet werden.